Een zwangerschap van meer dan één baby is voor de aanstaande ouders meestal een verrassing. Het brengt naast blijdschap ook extra vragen en soms zorgen met zich mee. Voor een grotere meerlingzwangerschap als een drie- of vierling geldt dit nog sterker. Deze brochure geeft informatie over soorten meerlingen, het verloop van de zwangerschap, de bevalling en de periode daarna.
 

Hoe ontstaat een meerlingzwangerschap

Meerlingen ontstaan op twee manieren:

• Bij bevruchting van twee eicellen ontstaat een tweelingzwangerschap; bij bevruchting van drie eicellen ontstaat een drielingzwangerschap. Men spreekt dan van een twee-eiige of drie-eiïge meerling.
• Eén bevruchte eicel splitst heel vroeg na de bevruchting: zo groeien er twee baby’s uit één bevruchte eicel en ontstaat een eeneiige tweeling.

Bij meerlingen is ook nog een combinatie mogelijk. Een drieling kan bijvoorbeeld bestaan uit een eeneiige tweeling en een eenling.

Wat is de oorzaak

Veel tweelingzwangerschappen ontstaan spontaan als twee eicellen bij de eisprong vrijkomen en bevrucht worden. Soms speelt erfelijkheid via de familie van de vrouw hierbij een rol.
De kans op een spontane tweelingzwangerschap neemt toe met de leeftijd van de zwangere; zo is de kans op het krijgen van een tweeling voor een 25-jarige vrouw ongeveer 1 op 90 en voor een 40-jarige vrouw 1 op 60. Het grootst is de kans op een meerlingzwangerschap bij behandelingen die het ontstaan van zwangerschap bevorderen. Hierbij stimuleert men met hormonen de groei van meerdere eicellen die spontaan of in het laboratorium bevrucht worden.
Van elke 1000 zwangerschappen in Nederland zijn er ongeveer 15 een tweelingzwangerschap.
Spontane drielingzwangerschappen zijn zeldzaam.
De meeste zwangerschappen van drie of meer baby’s zijn het gevolg van zwangerschap bevorderende behandelingen.
 

Het ‘verdwijnen’ van een vruchtje

Als men in de eerste weken van de zwangerschap een meerling ontdekt, groeit bij zo’n 10-20% van de zwangerschappen een van de vruchtjes niet door. Het komt niet naar buiten, maar het lichaam ruimt het op en zo ‘verdwijnt’ het. Dit gaat nogal eens gepaard met bloedverlies. Bij de bevalling is er niets meer van het vruchtje terug te vinden. Voor de andere vrucht(en) zijn er, voor zover bekend, geen gevaren. De kans op zwangerschapscomplicaties is door zo’n ‘verdwijnende’ vrucht niet groter.
 

De diagnose meerling

Vroeger ontdekte men vaak laat in de zwangerschap of zelfs pas bij de bevalling een meerling. Onder andere door de sneller groeiende buik.
Met de komst van de echoscopie ontdekt men een meerling meestal voordat u 12 weken zwanger bent. In een zeer zeldzaam geval ontdekt men dit ook nu nog later in de zwangerschap. Normaal gesproken zitten er twee vruchtvliezen om de ongeboren baby heen. Het binnenste vlies heet amnion, het buitenste vlies chorion. Sommige meerlingen hebben elk hun eigen vliezen, maar soms delen ze één of beide vruchtvliezen.
Als je zwanger bent van een meerling, onderzoeken we zo snel mogelijk of de baby’s gedeelde vruchtvliezen hebben. Dit is belangrijk om complicaties in te schatten.

De volgende drie variaties komen voor:
 

Dichoriale diamniotische tweeling
Twee-eiige tweelingen hebben elk hun eigen vliezen en een eigen placenta. Dit geldt ook voor eeneiige tweelingen waarbij de bevruchte eicel zich al na 1 tot 3 dagen heeft gesplitst. We spreken dan van een dichoriale diamniotische tweeling: de tweeling heeft twee choriale en twee amniotische vliezen.

Monochoriale diamniotische tweeling
Als de baby’s van een eeneiige tweeling elk een eigen binnenste vlies hebben(amnion) maar het buitenste vlies (chorion) delen, is er sprake van een Monochoriale diamniotische tweeling: ze hebben samen één buitenvlies en twee aparte binnenvliezen. Een dergelijke meerling ontstaat meestal wanneer de bevruchte eicel zich na 3 tot 7 dagen splitst.

Monochoriale monoamniotische tweeling
Splitst de bevruchte eicel zich pas na 7 dagen, dan delen de baby’s beide vliezen. Dit wordt een Monochoriale monoamniotische tweeling genoemd.

Bij nog later splitsing, kunnen de baby’s in een zeldzaam geval met elkaar vergroeien.

Hoe weten we nu of de tweeling een- of twee-eiig is? Twee baby’s met een verschillend geslacht zijn altijd twee-eiig. Twee baby’s van hetzelfde geslacht met ieder twee vruchtvliezen kunnen zowel een- als twee-eiig zijn. Bij slechts één vlies is er altijd sprake van een eeneiige tweeling.
 

De zwangerschap van een meerling

Een meerlingzwangerschap is over het algemeen zwaarder voor de vrouw dan een eenlingzwangerschap. In het begin van de zwangerschap is er een grotere kans op klachten als misselijkheid, braken en moeheid. Omdat de baarmoeder sneller groeit, zijn er vaak in de loop van de zwangerschap meer klachten zoals harde buiken, moeheid en slecht slapen.
Zwangerschapsstrepen op de huid (striae) ontstaan sneller dan bij een eenlingzwangerschap.
De gemiddelde zwangerschapsduur is bij een tweeling 37 weken, bij een drieling 34 weken en bij een vierling 31 weken. Bij een meerlingzwangerschap is de kans op complicaties groter dan bij een eenlingzwangerschap. De belangrijkste complicaties zijn vroeggeboorte en het achterblijven in groei. Andere problemen die vaker voorkomen, zijn een hoge bloeddruk en bloedarmoede.
 

Zwangerschapscontroles

Als u zwanger bent van een meerling, bent u onder controle bij de gynaecoloog. Bij elk bezoek meet men de bloeddruk. Controle van het gewicht en de urine is geen routine. Als bloedarmoede ontstaat, schrijft de gynaecoloog ijzertabletten en extra foliumzuur voor.
Om de groei van de baby’s te beoordelen vindt regelmatig echoscopisch onderzoek plaats.
Bij onvoldoende groei doet men tijdens het echo-onderzoek een doppleronderzoek. Dit geeft extra informatie over het functioneren van de placenta en de bloeddoorstroming in de navelstreng. Soms meet men de lengte van de baarmoedermond om inzicht te krijgen in de kans op vroeggeboorte.  In het begin van de zwangerschap beoordeelt men het tussenschot tussen de baby’s. Bij een Monochoriale tweeling (met een dun of afwezig tussenschot) vindt rond de 18e zwangerschapsweek uitgebreid echoscopisch onderzoek plaats van de kinderen. Bij Monochoriale tweelingen bestaat namelijk een iets verhoogde kans op een aangeboren afwijking.
 

Algemene adviezen voor zwangeren

Bij een meerlingzwangerschap geldt net als bij een eenling, dat u over het algemeen alles kunt blijven doen wat u ook deed toen u niet zwanger was, zoals werk, sport, seks, fietsen, autorijden, enz. Wel is het belangrijk dat u goed voor uzelf zorgt en naar uw lichaam luistert.
Bij een meerlingzwangerschap kunt u sneller dan bij een eenling sommige dingen niet meer doen als gevolg van moeheid, klachten of de grote buik die hinderlijk wordt. Veel gynaecologen bespreken met u of het verstandig is om rond 28 weken activiteiten zoals werk buitenshuis aan te passen of te stoppen. Hebt u een druk gezin met andere (kleine) kinderen, overweeg dan extra hulp in te schakelen tegen het einde van de zwangerschap, voor de dingen die u niet meer kunt.
 

Zwangerschapscomplicaties

Een aantal complicaties komen meer voor dan bij eenlingen:
 

Vroeggeboorte

Een vroeggeboorte is meestal het gevolg van spontane voortijdige weeën. ‘Harde buiken’ die pijnlijker en regelmatiger zijn dan normaal, bloed- en/of slijmverlies en vruchtwaterverlies kunnen betekenen dat de bevalling op gang komt.  De kans op een spontane vroeggeboorte is sterk verhoogd bij een drieling en nog sterker bij een vierling. Soms grijpt de gynaecoloog in, bijvoorbeeld bij een ernstige groeiachterstand van een of alle baby’s. Bij vroeggeboorte hebben meerlingbaby’s ook een lager geboortegewicht, bij extreme vroeggeboorte is ook de kans op sterfte groter. Zo weegt 8% van de tweelingen minder dan 1500 gram bij de geboorte, van de drielingen is dat 30% en van de vierlingen maar liefst 55%.
 

Groeiachterstand
Dat tweelingen vanaf ongeveer 32 weken zwangerschap langzamer groeien dan eenlingen, is niet ongewoon. De oorzaak is niet bekend, maar we weten wel dat baby’s van een meerlingzwangerschap bij de geboorte vaak minder zwaar wegen dan ‘eenlingen’ bij eenzelfde zwangerschapsduur.  Als bij echoscopisch onderzoek blijkt dat een of meer baby’s te weinig groeien, adviseert de gynaecoloog veelal opname in het ziekenhuis om de conditie van de baby’s goed te controleren. Daar registreert de verpleegkundige dagelijks de harttonen van de baby’s (cardiotocogram, CTG). Ook herhalen we echoscopisch onderzoek en/of Doppleronderzoek regelmatig. De gynaecoloog beoordeelt steeds de uitkomsten van de onderzoeken. Als blijkt dat de conditie van een van de baby’s achteruitgaat, dan bespreken wij dat met u. Is de zwangerschap verder dan 33-34 weken gevorderd, dan luidt het advies bijna altijd om de zwangerschap te beëindigden. Dat kan een keizersnede betekenen. De situatie is soms bij een zwangerschapsduur van minder dan 33-34 weken moeilijk als het voor de kleinste baby het beste is om geboren te worden, terwijl de grootste baby (of de grootste baby’s) hier nog niet aan toe is (zijn). De gynaecoloog overlegt dan met de kinderarts en vertelt u welke gezondheidsproblemen bij de baby’s te verwachten zijn. Het gebeurt nogal eens dat men bij deze zwangerschapsduur een injectie met corticosteroïden adviseert om de longrijping van de baby’s te bevorderen. Meer informatie hierover vindt u in de folder ‘Vroegtijdige weeën en dreigende vroeggeboorte’.
 

Een hoge bloeddruk
Een hoge bloeddruk komt vaker voor bij een meerlingzwangerschap. Moeder en baby’s krijgen dan extra aandacht. Meer informatie vindt u in de tekst ‘Hoge bloeddruk in de zwangerschap’.
 

Transfuseur-transfusé-syndroom of ‘twin-to twin’-transfusiesyndroom (TTTS)

Dit is een complicatie die alleen optreedt bij Monochoriale tweelingen. Er zijn daarbij bloedvatverbindingen tussen de twee delen van de placenta die elke baby van bloed voorzien.
Daarbij kan een situatie ontstaan dat er meer bloed van de ene baby naar de andere baby gaat dan er terugkomt. De baby die bloed ‘weggeeft’ (de transfuseur) krijgt bloedarmoede en groeit daardoor minder goed dan het broertje of zusje dat extra bloed krijgt (de transfusé). Ook de baby die extra bloed krijgt, heeft vaak problemen: het hart kan het niet goed aan om dit extra bloed rond te pompen, met als gevolg dat zich vocht ophoopt in het lichaam. De baby die bloed weggeeft, heeft te weinig bloedvolume; de nieren krijgen minder bloed en de baby gaat minder plassen. Het gevolg is dat het vruchtwater rond deze baby afneemt. Degene die te veel bloed krijgt gaat juist meer plassen; daardoor neemt het vruchtwater rond deze baby toe, wat een extra snelle groei van de baarmoeder veroorzaakt. Soms merkt de zwangere dit doordat de buik enorm gespannen aanvoelt. Deze te snelle groei kan aanleiding zijn voor een vroeggeboorte.  De situatie waarbij de ene baby aan de andere bloed weggeeft, noemt men het Transfuseur-Transfusé-Syndroom, of het Twin-To-Twin-Transfusiesyndroom, vaak afgekort als TTTS. Het grootste gevaar is dat een van de baby’s in de baarmoeder overlijdt. Dit kan ook de dood van de andere baby veroorzaken, of hersenbeschadiging. Gelukkig komt een TTTS weinig voor. Soms vermoedt de gynaecoloog een TTTS, bijvoorbeeld omdat bij echoscopisch onderzoek blijkt dat het gaat om een Monochoriale tweeling met een groot verschil in vruchtwater tussen de twee baby’s. Dan krijgt u een verwijzing naar een speciaal spreekuur in een academisch of ander groot ziekenhuis voor verdere begeleiding van de zwangerschap. Het is nog niet duidelijk wat de beste behandeling voor TTTS is. Door middel van een laserbehandeling maakt men de verbindende bloedvaten dicht, of men laat vruchtwater aflopen. Ondanks de behandelingen blijft de uitkomst van een zwangerschap met een TTTS vaak zorgelijk. De gynaecoloog geeft u hier meer informatie over.
 

Bevalling van een meerling

Bij een tweelingzwangerschap kunt u normaal bevallen, tenzij de gynaecoloog een ander advies geeft, bijvoorbeeld omdat er groeiachterstand bestaat. Bij 80% van de tweelingen ligt de eerste baby met het hoofd naar beneden, bij 60% liggen beide baby’s in hoofdligging. Ze kunnen ook allebei in stuitligging liggen, of de eerste in stuit- en de tweede in hoofdligging. In deze laatste situaties bespreekt de gynaecoloog met u of een normale bevalling verantwoord is, of dat beter een keizersnede uitgevoerd kan worden. Meer informatie vindt u in ‘De stuitligging’ en ‘De keizersnede’.

De bevalling van een drieling verschilt per ziekenhuis en gebeurt soms normaal, soms per keizersnede. Bij een vierlingzwangerschap wordt vrijwel altijd voor een keizersnede gekozen.
Bij een vaginale bevalling zijn er net als bij een eenlingzwangerschap ontsluitingsweeën die ervoor zorgen dat de baarmoedermond opengaat. Bij volkomen ontsluiting van de baarmoedermond begint de uitdrijving van de eerste baby. Als deze geboren is, controleert de gynaecoloog de ligging van de tweede baby. Soms duurt het even voordat de uitdrijvingsweeën opnieuw op gang komen. Tijdens de bevalling controleert men de harttonen van beide baby’s nauwkeurig door middel van een CTG. Pas na de geboorte van de laatste worden de placenta’s geboren.
 

Problemen bij een meerlingbevalling 
Als gevolg van de grote uitzetting van de baarmoeder zijn de ontsluitings- of uitdrijvingsweeën soms niet sterk genoeg en is het nodig deze krachtiger te maken door middel van een medicijn (Oxytocine) dat men via een infuus toedient. Ook na de geboorte van de baby’s geeft men dit middel om de uitgerekte baarmoeder goed te laten samentrekken en veel bloedverlies te voorkomen. Soms daalt de tweede baby niet met het hoofd of de stuit in het bekken in blijft het dwars liggen. Er zijn dan twee mogelijkheden:

• de gynaecoloog doet alsnog een keizersnede,
• de gynaecoloog pakt via de vagina in de baarmoeder een of twee beentjes van de baby vast en trekt de baby zo voorzichtig naar buiten.

Het kraambed

 Als de baby’s niet te vroeg geboren zijn of een te laag geboortegewicht hebben, kunt u na een vaginale bevalling van een tweeling de kraamperiode thuis doorbrengen. Geef als u kraamhulp aanvraagt al aan dat u een meerling verwacht en bespreek de mogelijkheden van zo uitgebreid mogelijke kraamhulp: die hebt u over het algemeen zeker nodig. Bij opname op de couveusesuite van een of meer baby’s geven de meeste moeders er de voorkeur aan de kraamperiode in het ziekenhuis te blijven om zo dicht mogelijk bij de baby’s te zijn. U kunt dan inroomen bij uw baby‘s.
 

Borstvoeding

Ook een meerling kan borstvoeding krijgen. Zo nodig kolft u de borstvoeding af. Er zijn verschillende instanties die informatie bieden over het geven van borstvoeding; zij zijn achter in deze brochure opgenomen. Het St Jansdal beschikt ook over borstvoedingsdeskundigen (lactatiekundigen) die u hierbij kunnen ondersteunen.
 

De eerste periode thuis

De eerste periode thuis met een meerling is voor veel ouders erg zwaar. Twee baby’s, laat staan drie of vier, vragen immers meer tijd en aandacht dan één. De nachtrust is vaak chronisch gestoord en nogal eens zijn beide ouders doodmoe.

Het leren kennen van de baby’s en het opbouwen van een emotionele band kost meer tijd dan bij één baby. Oudere kinderen kunnen door de komst van een meerling ook meer aandacht dan voorheen vragen. Op pad gaan met een meerling is meestal een hele onderneming. De ouders hebben minder tijd voor elkaar, wat tot spanningen kan leiden. Het is dan ook goed de eerste tijd zoveel mogelijk hulp in te roepen bij de verzorging van de baby’s; dit kan hulp van familie of vrienden zijn, maar u kunt ook denken aan gezinshulp. Het is verstandig dit al tijdens de zwangerschap te bespreken. Ook kunt u contact opnemen met de vereniging van meerlingouders. Naarmate de tijd verstrijkt en er meer routine ontstaat in de verzorging van de baby’s, lukt het vaak beter ook echt van hen te genieten en ook als echtpaar tijd voor elkaar te vinden.
 

Meer informatie

Nederlandse Vereniging voor Ouders van Meerlingen
www.nvom.nl
 
Vereniging van Ouders van Couveusekinderen
www.couveuseouders.nl/voor-ouders/

Samenwerkende Nederlandse borstvoedingsorganisaties
www.borstvoeding.nl/over-sbo