De schildklier kan te snel (hyperthyreoïdie) of te langzaam (hypothyreoïdie) werken. In beide gevallen behandelt men dit voor en tijdens de zwangerschap met schildklierhormonen. Meestal door middel van het toedienen van medicijnen. Bij normale waarden van de schildklierhormonen bestaat er geen verhoogd risico voor de zwangere of voor de baby. Een uitzondering is als er TSI-antistoffen aanwezig zijn. Deze kunnen bij de baby al voor de geboorte de schildklier te snel laten werken. Bij schildklierafwijkingen tijdens de zwangerschap is het van belang dat de gynaecoloog, de verloskundige, de huisarts, de internist en de kinderarts samenwerken.
Wat is de schildklier en hoe werkt dit orgaan?
De schildklier is een klein orgaan dat voor de luchtpijp ligt, boven het kuiltje in de hals. (figuur 1) Normaal is de schildklier niet te zien of te voelen.
De schildklier wordt gestimuleerd door het hormoon TSH (thyroïd-stimulerend hormoon), dat wordt gemaakt in een kleine klier onder aan de hersenen (de hypofyse). De schildklier maakt schildklierhormonen aan. Het gaat hierbij om thyroxine (T4) en tri-joodthyronine (T3). Deze hormonen zijn belangrijk voor de stofwisseling (de omzetting van voedsel in energie) en dus ook voor de groei en de geestelijke ontwikkeling. De hormonen die de schildklier maakt, komen via het bloed in het lichaam. Vooral het gedeelte van het T4 en T3 dat vrij in het bloed aanwezig is, FT4 (‘free thyroxin’) is werkzaam.
De ontwikkeling van de schildklier bij de baby
De ontwikkeling van de schildklier begint al bij vijf weken zwangerschap. De baby is dan nog geen centimeter lang. Bij negen weken is de aanleg van de schildklier klaar. Ongeveer een maand later begint de hypofyse (pijnappelklier) van de baby met de aanmaak van thyroïd-stimulerend hormoon (TSH) en begint de schildklier van de baby schildklierhormonen te maken. In de eerste twaalf weken van de zwangerschap is de foetus dus afhankelijk van het schildklierhormoon van de moeder.
Schildklierziekten
Hypothyreoïdie
Als de schildklier te weinig hormoon aanmaakt, heet dat hypothyreoïdie. In de volksmond wordt dit ook wel een te langzaam werkende schildklier genoemd. Een te langzaam werkende schildklier wordt veroorzaakt door auto-antistoffen. Antistoffen zijn stoffen die het lichaam aanmaakt als reactie op en bescherming tegen lichaamsvreemde stoffen. Als deze antistoffen echter het eigen lichaam aanvallen, worden dit auto-antistoffen genoemd. Bij auto-immuun hypothyreoïdie vernietigen deze antistoffen het schildklierweefsel waardoor deze minder goed werkt. Hypothyreoïdie kan ook ontstaan door de behandeling van een andere (schildklier)aandoening. Bijvoorbeeld een te hardwerkende schildklier die behandeld is met radioactief jodium of met een operatie.Soms is hypothyreoïdie aangeboren. In Nederland krijgen elk jaar ongeveer 1200 (6 per 1000) zwangeren hypothyreoïdie. Meestal is dit al voor de zwangerschap bekend en gebruiken deze vrouwen al medicijnen. Klachten van hypothyreoïdie kunnen zijn: moeheid, kouwelijkheid, een droge huid, gewichtstoename, ruim bloedverlies bij de menstruatie, brokkelige nagels, obstipatie of haaruitval.
Hyperthyreoïdie
Als de schildklier te veel hormoon aanmaakt, heet dat hyperthyreoïdie. In de volksmond wordt dit ook wel een te snelwerkende schildklier genoemd. Dat de schildklier te snel werkt wordt bijna altijd veroorzaakt door auto-antistoffen. Bij meer dan 90 procent van hyperthyreoïdie gaat het om de ziekte van Graves. Ongeveer 1 tot 2 op de 1000 zwangere vrouwen hebben deze ziekte. Bij de ziekte van Graves zijn dat antistoffen tegen de plaats waar het thyroïd-stimulerend hormoon in de schildklier wordt opgevangen (de TSH-receptor). Hierdoor is er een continue stimulering van de schildklier. Die antistoffen worden TSI-antistoffen (thyroïd-stimulerende immunoglobulinen) genoemd. Klachten van hyperthyreoïdie kunnen zijn: hartkloppingen, gewichtsverlies, veel transpireren, trillende vingers, overactiviteit, moeheid of een snelle hartslag. Soms kan een vergrote schildklier in de hals worden gevoeld of gezien.
Onderzoek
Bij de zwangere vrouw
Vanwege de veranderingen van de hormonen in de zwangerschap doen wij bij schildklierafwijkingen regelmatig bloedonderzoek naar de schildklierhormonen FT4, TSH en soms T3. Het liefst de eerste keer zo vroeg mogelijk in de zwangerschap. Daarnaast worden in het begin, en soms ook aan het eind, van de zwangerschap de waarden van de antistoffen tegen de schildklier gecontroleerd (TSI-antistoffen). Zeker wanneer u de Ziekte van Graves heeft (gehad).
Bij de baby tijdens de zwangerschap
Als er in uw bloed TSI-antistoffen aanwezig zijn, kunnen deze door de placenta (moederkoek) heen gaan. Hierdoor kan de schildklier van de baby te snel werken en kan er een te snelle hartslag van wel meer dan 160 slagen per minuut bij de baby ontstaan. Soms wordt dan ook bij echoscopie een vergrote schildklier (struma) gezien of groeit de baby minder goed.
Behandeling
Hypothyreoïdie
De meeste vrouwen weten al voor de zwangerschap dat hun schildklier te langzaam werkt. Meestal nemen deze vrouwen elke dag het hormoon levothyroxine (Thyrax) in. De tabletten moeten ongeveer een halfuur voor het ontbijt nuchter worden ingenomen met een glas water.
Tijdens de zwangerschap blijft de behandeling hetzelfde, maar is meestal vanaf het begin van de zwangerschap een hogere dosering nodig. Behandeling van hyperthyreoïdie is op verschillende manieren mogelijk:
- Met tabletten die de schildklier remmen (bijvoorbeeld propyl-thio-uracil (PTU) of Strumazol)
- Door een operatie waarbij men (een deel van) de schildklier verwijdert
- Met een drank waarin radioactief jodium zit
In de zwangerschap wordt altijd voor de tabletten gekozen. Behandeling met radioactief jodium kan schadelijk zijn voor de baby en een operatie vindt alleen plaats als een behandeling met medicijnen niet goed aanslaat. Een drank en een operatie kunnen bovendien als bijwerking hebben dat de schildklier te sterk gedempt wordt. Zo ontstaat hypothyreoïdie. Tijdens de zwangerschap heeft u meestal steeds minder schildklier remmende medicijnen nodig en aan het eind kunt u soms zelfs helemaal zonder deze tabletten. Omdat PTU de moederkoek passeert, houdt men de dosering zo laag mogelijk, omdat anders bij de baby hypothyreoïdie kan ontstaat.
Schildklier en zwangerschap
Voorzorgsmaatregelen vóór de zwangerschap
Het is bij beide afwijkingen verstandig de waarden van de schildklierhormonen al vóór de zwangerschap binnen de normale waarden te krijgen. Zo is er minder kans op schadelijke effecten. Bij hyperthyreoïdie is behandeling met PTU in een zo laag mogelijke dosering het meest verstandig. Bij hypothyreoïdie die niet behandeld wordt, vermindert de vruchtbaarheid soms. Bij hormonaal onderzoek in verband met stoornissen in de menstruatiecyclus en onvruchtbaarheid zal de arts meestal ook de waarden van de schildklierhormonen bepalen. Zo nodig wordt u doorverwezen naar een internist. Bij een behandeling met radioactief jodium mag u het eerste halfjaar niet zwanger worden, omdat deze stof mogelijk schadelijke effecten heeft op de ontwikkeling van de baby.
Tijdens de zwangerschap
Door een zwangerschap verandert de hormoonhuishouding in het lichaam. De placenta produceert het zwangerschapshormoon (HCG-hormoon) en oestrogenen (oestradiol). Deze hormonen stimuleren de schildklier tot extra hormoonproductie. Dit is nodig omdat de foetus in de eerste maanden volledig afhankelijk is van het schildklierhormoon van de moeder. Het schildklierhormoon speelt namelijk een belangrijke rol bij de groei, stofwisseling van alle weefsels en de ontwikkeling van het zenuwstelsel.
Naast deze veranderingen in hormonen ontstaan er meer bindingseiwitten in het bloed. Dit zijn de eiwitten waar T4 en T3 zich aan kunnen binden.
Gevolgen en eventuele complicaties voor uzelf
Wanneer de hypothyreoïdie goed behandeld wordt, zal het beloop van de zwangerschap niet anders zijn. Als met de behandeling de TSH-waarde tijdens de gehele zwangerschap goed blijft (waarbij er iedere 4 tot 6 weken controle is) en er geen TSI-antistoffen zijn, kan de verloskundige de zwangerschap begeleiden en mag u in principe thuis bevallen. Hyperthyreoïdie kan in de zwangerschap soms, tijdelijk, ontstaan of verergeren omdat het zwangerschapshormoon de schildklier stimuleert. Dit is met name het geval bij overmatig braken in de zwangerschap, bij meerlingzwangerschappen of bij een molazwangerschap. Soms geven de medicijnen bijwerkingen als jeuk, koorts of misselijkheid. Een gynaecoloog en een internist begeleiden zwangeren met hyperthyreoïdie die medicijnen gebruiken of TSI-antistoffen hebben. De gynaecoloog let speciaal op de groei, de hartfrequentie en de schildkliergrootte van de baby. De internist begeleidt de behandeling met de thyreostatica.
Gevolgen en eventuele complicaties voor uw baby
Bij zowel een te trage als een te snelwerkende schildklier heeft u een licht verhoogd risico op een miskraam, vroeggeboorte, hoge bloeddruk en placentaloslating. Het is dus heel belangrijk dat uw schildklierhormoon in de zwangerschap goede waarden heeft. Bij een niet of niet goed behandelde hypothyreoïdie is de kans groter dat uw kind een lager IQ heeft. Schildklier remmende medicijnen kunnen via de moederkoek bij de baby komen en kunnen zo de aanmaak van schildklierhormoon bij de baby remmen. Hierdoor kan bij de baby een hypothyreoïdie ontstaan. Soms kan de schildklier van de baby ook te snel gaan werken als gevolg van thyroïd-stimulerende antistoffen (TSI-antistoffen). Deze stoffen zijn bij uzelf de oorzaak van de hyperthyreoïdie en komen via de moederkoek bij de baby. Bij de controle zal de arts of de klinisch verloskundige extra letten op tekenen hiervan, zoals een te snelle hartslag van de baby. In zeldzame gevallen kan de schildklier van de baby vergroot raken (struma). Dit kan soms met echoscopisch onderzoek worden gezien. Door echoscopisch onderzoek wordt ook de groei van de baby in de gaten gehouden.
De bevalling
De bevalling zal in principe niet anders verlopen dan normaal. Afhankelijk van de uitslag van het bloedonderzoek kan de bevalling thuis of in het ziekenhuis plaatsvinden.
Na de bevalling
Gevolgen voor de moeder
Als de waarden van de schildklierhormonen na de bevalling gecontroleerd zijn, past uw arts doorgaans de dosering van de medicijnen aan. Bij hyperthyreoïdie neemt na de bevalling vaak de werking van de schildklier weer toe en wordt weer begonnen met medicijnen of verhoogt men de dosering. Bij hypothyreoïdie is soms juist verlaging van de medicijnen nodig.
In de kraamperiode en in de maanden daarna komen stemmingsveranderingen - vooral depressieve stemmingen - vaker voor bij vrouwen met een te snelle of te trage schildklier. Het is niet duidelijk of de schildklier daarvan de oorzaak is.
Gevolgen voor de baby
Een pasgeborene heeft meestal een normale schildklierfunctie. Als bij de moeder TSI-antistoffen aanwezig zijn, kan de aanmaak van schildklierhormonen van de baby enkele weken te hoog zijn totdat alle antistoffen uit het bloed van de baby zijn verdwenen. Net na de geboorte neemt men bloed af uit de navelstreng om het schildklierhormoon bij de baby te controleren. Daarna wordt er nog twee keer bloed afgenomen: enkele dagen na de geboorte uit het bloed van de baby via een prikje. Dit gebeurt in opdracht van de kinderarts. Afhankelijk van de ernst en de eventuele risico’s komt een baby op de couveuseafdeling te liggen.
Screening op aangeboren hypothyreoïdie (CHT)
Alle pasgeborenen worden vier tot zeven dagen na de geboorte onderzocht op aangeboren hypothyreoïdie (CHT). Als er te weinig schildklierhormoon in het bloed van uw baby aanwezig is, kan er blijvende schade aan het zenuwstelsel ontstaan. De screening vindt plaats door middel van bloedonderzoek na een hielprik. Bij ongeveer 1 op de 3000 tot 4000 pasgeborenen wordt CHT vastgesteld. Bij moeders van kinderen met CHT worden zelden schildklierproblemen gevonden.
Borstvoeding
Als u levothyroxine gebruikt kunt u gewoon borstvoeding geven.PTU (dat gegeven wordt bij hyperthyreoïdie) komt slechts in geringe hoeveelheden in de moedermelk terecht en hierbij mag u, mits u niet al te hoge doseringen gebruikt, borstvoeding geven. Men controleert dan regelmatig de schildklierwerking bij de baby. Bij andere schildklier remmende medicijnen bij hyperthyreoïdie (Carbimazol, Strumazol) raadt men borstvoeding af vanwege de mogelijk schadelijke effecten op de baby.
Tot slot
Schildklierziekten kunnen leiden tot verminderde vruchtbaarheid. Het is belangrijk dat u bij een schildklierafwijking informatie inwint vóór de zwangerschap (preconceptie-advies). U kunt hiervoor terecht bij de gynaecoloog of bij een internist die gespecialiseerd is in schildklierziekten. Als u een schildklierbehandeling krijgt, heeft u een even grote kans om zwanger te worden als andere vrouwen en ook het verloop van uw zwangerschap is meestal even voorspoedig. Het komt maar zelden voor dat een kind van een zwangere vrouw met schildklierafwijkingen na de geboorte een blijvende schildklierafwijking heeft.
Bij vragen kunt u altijd een afspraak bij de verloskundige, huisarts of gynaecoloog maken.