Onderzoek naar stroomstoring afgerond

Publicatiedatum: 9 juli 2022

Een instelling van de beveiliging van het nieuwe middenspanningsstation* stond niet goed ingesteld. Dat was de oorzaak van de grote stroomstoring op 30 december 2021 in ziekenhuis St Jansdal.

Die donderdag zat locatie Harderwijk vijf kwartier zonder stroom. Patiënten en bezoekers verlieten het ziekenhuis, operaties en poliklinische afspraken moesten worden geannuleerd en de spoedeisende hulp moest dicht om instroom van nieuwe patiënten te voorkomen. Hulpdiensten kwamen massaal naar het ziekenhuis om ondersteuning te bieden en zich voor te bereiden op een mogelijke evacuatie.

Stroom!

Na 72 minuten was er gelukkig weer stroom! Een evacuatie werd voorkomen, maar alle ict-systemen waren inmiddels uitgevallen. Doordat alle centrale computers het niet meer deden, konden afspraken en ingrepen op locatie Lelystad in de buitenpoliklinieken ook niet doorgaan. In de loop van de volgende ochtend – oudjaarsdag – was het ziekenhuis weer volledig in bedrijf. Tijdens de hele periode is de patiëntenzorg op geen enkel moment in gevaar geweest.

Onafhankelijk onderzoek

Uit het onafhankelijk onderzoeksrapport van TNO en DNV blijkt dat St Jansdal adequaat heeft gehandeld tijdens de stroomstoring. In de afgelopen maanden deden deze twee onafhankelijke onderzoeksbureau’s uitgebreid onderzoek naar het ontstaan en de knelpunten als gevolg van de stroomstoring. De conclusie is dat de stroomuitval veroorzaakt werd door een verkeerde beveiligingsinstelling in de elektrische installatie van het ziekenhuis. Omdat deze niet afschakelde greep vervolgens de hoofdbeveiliging in het middenspanningsstation in. Hierdoor viel de stroom in het hele ziekenhuis uit. Dit station is van het ziekenhuis, maar mag niet door het ziekenhuis zelf worden bediend. Hiervoor moet een extern specialist voor middenspanning komen. Aanleiding was een grote spanningsdip in het openbare netwerk – veroorzaakt door kortsluiting elders in Harderwijk. Hierdoor schakelde de hele installatie van het ziekenhuis onbedoeld af. Omdat ook de noodstroomaggregaten van het ziekenhuis via het middenspanningsstation lopen, konden ook deze geen stroom leveren. Inmiddels is het probleem verholpen en is de instelling van de beveiliging herzien. Het rapport noemt verder enkele verbeterpunten die door St Jansdal al zijn doorgevoerd of op korte termijn worden doorgevoerd.

Vertrouwen

Naast het in kaart brengen van de gebeurtenissen rondom de storing, wil het ziekenhuis er ook graag van leren om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen. In het rapport staan enkele aanbevelingen, waarvan meerdere in de tijd tussen de stroomstoring en het verschijnen van het rapport al in gang zijn gezet. Zo zijn de installaties opnieuw ingesteld en gecheckt om een dergelijke situatie in de toekomst te voorkomen. Sinds december hebben zich twee situaties voorgedaan waarbij alle systemen goed werkten en er geen storing ontstond. Dat geeft vertrouwen!

De Stentor interviewde Leonie Boven (lid raad van bestuur), Jaap Driest (MDL-art en voorzitter medische staf), Robbert Dijkhuizen (manager IAMT), en Anita van der Haar (manager bouw en huisvesting) over de stroomstoring en maakte hiervan een reconstructie. Deze is te lezen in de zaterdagkrant van 9 juli.